我院召开护理不良事件根本原因分析（RCA）专题工作会议

为提升护理人员发现问题、分析问题、解决问题的能力，保障医疗安全，提高服务品质，8月19日下午，护理部组织召开了一例护理不良事件根本原因分析（RCA）专题工作会议。会议由护理部主任王沁主持，医务科副科长胡之博、儿科主任吴疆、外科主任张思义、麻醉科主任唐斌及各科室护士长、护理质控员参加会议。

此次专题会议选取了我院近期发生的一例护理不良事件进行回顾分析。经过前期的事件评估、病历查阅、走访调查及整理分析等一系列积极的会前准备，王沁主任详细描述了该例不良事件发生发展的过程，同时从基本概念、实施方法和步骤、实施目的和作用等方面对不良事件的RCA管理进行了简要介绍。

随后，参会人员围绕事件开启多部门联合追踪讨论模式，运用头脑风暴根据事件发生的各个环节从医护人员、管理机制、制度流程等方面进行问题梳理，逐层剖析找出事件根本原因，提出了系统改进意见及措施，在场人员各抒己见，讨论热烈。大家纷纷表示，将从此次事件中吸取经验，总结教训，利用RCA思维解决日常工作中的各类问题，加强安全防范意识，从根源上为患者营造安全的就医环境。

安全无小事，警钟须长鸣。本次会议通过实际案例给护理管理者上了一堂生动的安全警示教育课，对进一步提高护理人员风险识别能力，为患者提供更安全更优质的护理服务以及营造良好的医院安全文化起到了积极有效的推动作用。

护理部主任王沁主持会议

各科室护士长参与讨论

各临床科室主任参与讨论

医务科副科长胡之博参与讨论

会议现场

（文/张姣姣 图/邓晨）