全力以赴迎评审，破茧成蝶创辉煌——质控办 王军玲

质控办 王军玲

       2017年4月14日，相信这是一个令所有妇幼人终生难忘的日子！当JCI评审组长STEVEN先生宣布，鄂东医疗集团市妇幼保健院以高分通过JCI评审时，会议室响起经久不衰的掌声！掌声中我们听到了激动、听到了欣慰、听到了妇幼未来的希望……
       是的，妇幼全体792名员工，在集团、张总院长的大力支持和指导下，紧紧团结在以余进院长为核心的院领导班子周围，齐心合力，斗志昂扬，经过近一年的努力，所有的付出在2017年4月10日-4月14日三天中，在JCI三位评审委员对我院医疗、护理、院感、后勤保障、行政管理等全方面的追踪和评价中得到了肯定和回报。
       为了这一刻，妇幼人日复一日，争分夺秒，从基础到内涵，从督导到习惯，不断提升；为了这一刻，妇幼人上下联动，众志成城，从领导到中层，从主任到员工，全员参与；为了这一刻，妇幼人披星戴月，不知疲倦，从员工到家属，从父母到孩子，我们共同拼搏；为了这一刻，妇幼人付出了太多太多…… 
       启动篇:  只有步入国际标准的轨道，才有无限延伸的空间
       2016年1月，我院新建的住院大楼1号楼投入使用，全体员工欢天喜地的搬入了新住院大楼，医院的就医环境得到了极大地改善，医院迎来了规模效应的飞速发展时期。医院变大了，患者增多了，大家开始思考：医院的未来规划是什么？科室的定位计划又是什么？到底应该如何管理好我们的医院、我们的科室？
       面对医院的飞速发展，我们还发现，以往的医疗流程，以往的诊疗习惯突然变得不是那么适应新的形式了！以前，医院的科室集中在2号楼的五层环境中，科室间就在楼上楼下，有什么问题，自己跑两步，临时打个电话，按照自认为对的方式去完成就行了；现在，搬入了新的住院大楼，门诊部、住院部隔着十几层，门诊、住院患者的流量都较以往有了大幅度的增长，门诊就诊信息和住院信息衔接似乎显得不是那么畅通了；危急重症患者、高危人群慕名而来，而医务人员对其的识别、评估、急救能力还参差不齐；医院集团化后，科室物资实行集中申购和领用，大家变得不知如何规范的计划和管理科室的仓库了；医院硬件改善了，如何管理、维护医院的环境、设施，大家迷茫了……
       怎么办？领导班子高瞻远瞩，意识到：医院的规模效应，后续还必须由强大的内涵建设来做强有力的支撑！医院需要凝心聚力谋发展，员工需要系统化职业素养的提高，医院的就医流程、管理方式急需优化，医院的信息化建设急需加强！如何做到系统整合，提升？
       集团和院领导班子不约而同的想到了JCI。JCI（全称：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）是国际医疗卫生机构认证联合委员会用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构，JCI认证是一个严谨的体系，JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。JCI考核医院的重点与国内也有所不同，对于医院的文件，台帐，硬件建设不做为审查的重点，而重点是对于医院的制度建设、医疗流程、质量的持续改进和医疗安全。而且，我们还有一个得天独厚的优势，集团内的中心医院已于2015年4月份高分通过了JCI的评审认证！当其他医院还在懵懂、犹疑、观望的时候，我们果断选择了JCI！我们相信：品质改善，只有步入国际标准的轨道，才有无限延伸的空间。
       2016年4月，妇幼医院正式启动JCI的评审认证，品质改善之路扬帆起航！

鄂东医疗集团市妇幼保健院JCI创建启动会

      创建篇：要求要明确，执行要坚决
       启动了JCI的创建，首先要做的就是搭建创建工作的架构。为此，我们迅速建立了JCI创建工作领导小组，建立了常态化工作机制，按照评审章节完善了各章节负责的组长和B角，保障创建工作的顺利推进。
1.确立标准是品质管制的第一步。
首先，一定是认真的研习JCI章节条文，一遍又一遍，反复的研读、反复的思索评审条文的含义。JCI评审标准第五版包含338条核心条款，1294项可衡量要素，每一条，每个单词都包含着深刻的含义，如何将条文的要求和精神在院内落地，制定出真正符合院内实际情况、有可实施性和操作性的制度，这正是JCI创建的核心。
JCI倡导的是医院的质量改进和患者安全，这也正是一个医院存在的核心竞争力和立足之本，但JCI一定要符合医院当地的文化和实际，JCI没有规定具体的做法，大部分标准都是只提供了行动的框架，而将建立质量程序、质量目标与指标的工作留给了医院。制定制度、执行制度、反思制度、完善制度，再次执行，不断PLAN-DO-CHECK-ACT，这也正是一个个不断持续改进，大环套小环、小环保大环、阶梯式上升的PDCA的过程。
确立标准永远是品质管制的第一步。通过学习，我们严格按照MOI.9的要求制定了核心制度173个，支撑性制度390余个，做到医院内事事有标准，人人知标准，时时用标准，处处守标准。
2.培训要付出，不培训要付出更多。
制定了标准，没有执行等于一纸空文，所以要对制度进行全方位的培训，创建期间我们开展形式多样的各级各类培训多达100多场，全院大型培训、科室针对性培训、OA视频在线学习考核、进行应急预案的演练、举办应知应会知识的考核。每天下班后，每个周末，别人在休息，我们在不断、反复的培训。其中也有抱怨，也有牢骚，但同时，我们也明白，改变是有阵痛的，不改变却会长痛。改革必须先革心，余进院长带领着领导班子、章节组长，每天早上7:30就到了医院，分组深入科室参加晨交班，进行JCI的贯标和追踪，潜移默化，改变在不经意间发生，临床科主任由排斥到接受、由漠不关心到亲自主抓，全院员工逐渐形成共识，JCI的精神在妇幼员工心中逐渐生根、发芽、入心、入脑。
3.提高执行力，构建医院安全文化。
       制定了标准，进行了培训，最重要的就是落实和执行。如何提高执行力？如何让员工能够对标准不打折扣的落实？
       医院执行力是医院发展的动力，医院文化是医院发展的源泉和根本，医院文化决定医院执行力，只有加强医院文化建设，才能有效地提升医院执行力，更全面的搞好医院工作。
       在JCI创建的过程中，我们通过梳理医院质量管理体系，通过营造医院安全文化，有效的保证了创建工作的顺利推进。
       首先完善了质量管理的体系：决策层：院长为医院质量管理第一责任人，我们梳理了医院质量相关专业委员会，按照JCI评审标准和三级妇幼评审标准的要求，参照我院的实际，建立了以医院质量与安全管理委员会为核心的17个专业委员会，充分发挥质量相关委员会的管理作用，形成质量持续改进的决策机制；管理层：以问题为导向，以指标及项目为抓手，充分调动质量管理相关职能部门的主观能动性，做好医院质量管理的具体日常工作；执行层：我们更要重视科室质量管理，打牢科室质量管理这个基础。在院内营造“人人关心质量，人人重视安全”的良好的安全文化氛围。
       为了营造我院的安全文化，我们大力推进事件通报透明化、质量
指标数据化、诊疗照护标准化、以及团队建设，在院领导的大力支持、主导、推动下起到良好的效果。
       事件通报透明化：安全的第一层级就是人员的本能，当我们遇到意外事件的时候，能否从中汲取经验和教训。为此，我们建立了无惩罚、可匿名、有奖励的意外事件通报机制。院内发生的意外事件，我们学着不再去一味追究当事人的责任，而开始反思系统中存在的漏洞和问题。2016年全年医院上报意外事件547件，远超过三级妇幼评审标准50件/500张床位/年的要求。对于风险评估为SAC1级的事件，我们会组织相关部门在45天内完成根因分析；对于重大的ADVERCE事件我们会召开跨部门协调会议进行PDCA整改；对于临界差错，我们会进行系统分析，寻找瑞士乳酪模型中的漏洞，及时修正完善制度。员工们发现在这种氛围中工作，变得比以往更主动、效率更高。
       质量指标数据化：安全的第二层级，就是依靠制度的管理和严格的督查。我们逐步树立大质量观，重视循证依据，建立数据思维。我们依据医院的愿景、使命、任务，结合医院长中短期规划，结合JCI评审标准和三级妇幼评审标准，以及医院科室实际情况，找出医院、科室最薄弱、最需要改进的环节，全院设定质量改进院级指标35个，科室指标43个。我们坚持循证管理，用数据说话，每月、每季度均会以简报、会议、PPT图表形式对指标完成情况进行及时通报和奖惩，通过不断地PDCA循环使质量得到螺旋式上升！我们还通过在院内开展临床组、管理组的PDCA竞赛，使医院内的质量改进氛围大为增强！
       诊疗照护标准化：安全的第三层级是自主管理，依靠建立标准保障安全。为此，我们建立了质量标准体系，对各制度、临床路径、临床指南进行了汇编并及时的更新，成立了临床路径与单病种管理委员会跟踪临床路径的推行和反馈，制定了临床路径实施方案和奖励机制，每天在质量微信群中及时反馈各科室临床路径、指南完成情况。通过临床路径的开展，医院平均住院日均较同期降低，2016年较2015年平均住院日由6.38天下降至6.24天，下降达2.19%，远低于同级妇幼医院平均7.03天的水平；通过实施临床路径和指南，使医务人员的诊疗行为更加规范，医院抗菌药物使用强度DDD值出现大幅度下降，I 类手术切口抗菌药物使用比例由100%下降到10%，医院取得了良好的经济效益和社会效益。
       团队建设：安全的第四层级是建立团队的安全文化。团队是一个由多人组成的相互协作共同进退的团体，一个优秀的团队包括六大要素：共同目标，核心领导，周密计划，分工协作，过程控制，经验分享。有团队成员都认可的安全目标，珍视团队的安全业绩，彼此间有效沟通，消除隔阂，相互关照，形成思想联通、人员联动、行动联手的安全工作局面，这是安全文化的更高目标。在JCI创建过程中，我们深刻体会到团队建设的重要性。无论是防火还是急救，我们通过建立相关的团队，分区清晰，职责明确，联动有效！医院的各项工作在一个个优秀团队的努力下，取得实质性、飞跃性进步。

质量管理知识培训

       憧憬篇：立足新起点，开创新局面
       毛毛虫化蝶的过程，必经之路就是作茧自缚。前期是蚕食树叶，做原始积累，积累完毕就要作茧自缚，其后在茧内经历他人不知的故事，至于是痛苦、休眠、寂寞、孤独、纠结、自虐，抑或其他，只有自己知道。作茧自缚就是一场修行，不断反思不断忍受着痛苦，同时保持着坚强向前进的意志，去经历、去悟、去体会、去明白，最终蜕去一切痛苦，拨开云雾见青天，得以破茧成蝶、翱翔蓝天！
       尽管妇幼医院通过全力以赴的创建，得以破茧成蝶，高分通过了JCI的评审，但现在绝不是我们可以沾沾自喜的时候，品质改善，今天不是结束而只是开始，面对成绩不骄傲、面对形势迎挑战、面对工作找差距，未来我们将进入“整改提高复核”和“以评促建固化”两大阶段，需要落实“修订制度、问题整改、用好工具、持续规范”四大方面工作，前方还有许许多多的工作等着我们去做。我们妇幼人将继续努力，立足新起点，开创新局面，品质--是我们永无止境的追求！